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消化器内科(肝臓疾患)

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肝臓がんの知識

疫学

  1. 死亡者数(2006年)33,662人/罹患数(2002年)40.604人
  2. 発症の危険因子(リスクファクター)国内の「肝臓病」の多くを占めるのはウイルス性肝炎(B型またはC型)であり、
    その中でもC型肝硬変合併肝細胞がんが最も代表的です。
  3. 肝細胞がん症例におけるHBs抗原・HCV抗体陽性率:HBs抗原15.5%、HCV抗体69.6%、両者ともに陽性4.0%

診断

肝臓病の診断には、血液検査、画像診断、場合により組織診断が必要となります。

診断
※第47回日本肝がん研究会 日本化薬株式会社共催 ランチョンセミナーにて使用

血液検査

一般的な肝機能の血液検査
ウイルス関係の血液検査

画像診断

肝細胞がんのスクリーニング、確定診断、治療方針の選択においては、画像診断が非常に重要になります。

  • 《 1.超音波 》

    簡便で非侵襲的、スクリーニング検査として有用されています。
    造影剤の登場で、肝腫瘍の質的診断や肝細胞がん治療後の遺残・再発に対する有用性が向上しました。

  • 《 2.CT 》

    dynamic studyが必須。典型的な肝細胞がんは、造影早期相で濃染し、後期相で周囲の肝実質と比べ低吸収となる。

  • 《 3.血管造影・angio-CT 》

    ヘリカルCTの登場によりDSA(digital subtraction angiography)を含めた血管造影の意義は低下しており、診断としての血管造影は推奨されません。また、血管造影をしながらCT撮影するangio-CTは小病変の検出に有用ですが、常に行う検査ではありません。

  • 《 4.MRI 》

    CT造影剤に対するアレルギーを有する症例などでガドリニウム造影剤を使用したdynamic MRIが施工されます。また、新規のMRI用造影剤であるガドキセト酸ナトリウム(Gd-EOB-DTPA)は、ガドリニウムイオンと脂溶性側鎖をもつEOB-DPTAのキレート化合物で、投与後早期には従来の正常肝細胞に取り込まれ、肝特異性造影剤として作用します。そのため、1回の投与で肝腫瘍の血流評価と肝細胞機能の評価が可能となります。

画像診断によって
わかること
  • AFP(エー・エフ・ピー)肝がんの存在の目安となります。(高いから必ずがんがあるのではない)

  • L3分画AFPの3つに分けたもので、L1、L2、L3がありL3の占める%が高くなると、
    肝がんの悪性度が上がります。(一般に30%以上は注意が必要です)

  • PIVKA-Ⅱこれも肝がんの目安になります。
    2008年4月より、肝がんの経過観察をされている患者さまは、両方(AFP、PIVKA-Ⅱ)
    を測っても保険適応となっています。(それまでは一つのみ適応でした)

検体検査

肝細胞がんに対するAFPの感度・特異度は、カットオフ値により大きく異なります。AFP-L3分画はカットオフ値10ng/mlで感度22~33%、特異度93~94%、PIVKA-Ⅱカットオフ値40mAU/ml で感度28%、特異度95~96%と、AFPに比し特異度が高いです。これらを組み合わせることで、感度が向上します。肝内胆管がんでは、早期発見に有用とされるマーカーはありませんが、CA19-9,CEAなどが経過観察や治療効果判定などに補助的に使用されます。

腫瘍生検

動脈相での腫瘍濃染を示す典型的な肝細胞がんについては、病歴、画像所見および腫瘍マーカーを組み合わせることで確定診断が可能であること、また生検は播種や出血のリスクを伴うことより、組織診断は必須ではありません。乏血性の腫瘍など非典型的な場合には、経皮的肝生検による組織診を考慮します。

放射線診断

  • 1.CT

    一度に何枚もの画像を得られるCT(マルチスライス)にて診断を行います。
    当院では8枚の画像を一度に得られるCTを使っています。
    造影剤を使用し4回以上の撮影を行うことにより、より詳しい肝がん、血管の状態等の診断が可能となっています。

  • 2.angio-CT

    通常のCTでは見えないような肝がんを見えるようにすることができます。
    ただし、この検査は血管造影の検査を行わないとできませんので、安易に行うような検査ではありません。
    (肝がんの存在を強く疑う場合に行うべき検査)

  • 3.エコー

    エコーの進歩は著しく、肝がんの診断には2007年1月に発売となった、ソナゾイドという造影剤を使って造影エコーを行うのが標準と言っても過言ではありません。また、造影エコーは、治療の効果判定にも使用できます。当院ではアロカ社製のα‐10を使用しております。

  • 4.炭酸ガスエコー

    腹部エコーに使う造影剤の登場で、以前より行う頻度は減りましたが、できものを確実にエコーで見えるようにするには有用な手段です。ただし、これも血管造影をしなければ可能ではないという問題はあります。

肝臓の悪性腫瘍は、以下の2つに分類されます。

  1. 原発性肝がん:その大部分がB型肝炎やC型肝炎などの慢性肝障害を背景として発症する肝細胞がんや胆汁の通路を形成する細胞から発生する胆管細胞がん。
  2. 転移性肝がん:大腸がんや胃がんなどの肝臓とは別の臓器に発生したがんが血流やリンパ流を介して肝臓に転移したがん。

当院ではこれらの肝がんが初期の状態から進行した状態まで、
その病態に応じた治療を行っております。

当院ではこれらの肝がんがまだ直径10mmにも満たない初期の状態から肝臓の半分以上を占拠するような進行した状態まで、その病態に応じた治療を行っております。どのような状態のがんであっても最善の道はあるはずです。患者さまのがんの状態を、腹部超音波検査・CTスキャン・血管造影などの各種画像検査によって十分把握し、その方の肝機能や腎機能などの身体状況や年齢・性別などを加味して、最も有益かつ延命に有用な治療を前向きに行うべく努力しております。

どのような状態のがんであっても最善の道はあるはずです。

患者さまの肝がんの状態に応じた最善の治療を行うためには、幅広い治療オプションが必要となります。当院では、経皮的エタノール注入療法(PEIT)、経皮的ラジオ波焼灼療法(RFA)、経カテーテル性肝動脈化学塞栓術(TACE)、肝動脈リザーバーを用いた動注化学療法、静脈リザーバー(CVポート)を用いた全身化学療法などを行っており、それぞれを最高水準の技術力によって患者さまに提供しております。また、私(板野)が2000年に考案した特殊リザーバーシステム-iは、皮下埋め込み式リザーバーでありながら体内留置したカテーテル内にもう一本のマイクロカテーテルを経皮的挿入可能な新しい治療システムです。この特殊システムを用いることで肝がんばかりでなく、体内に生じたあらゆる場所のがんに対して選択的動注化学療法・塞栓療法が可能となりました。現在は切除不能膵がんや大腸がんの原発巣に対しても経動脈性の抗がん剤注入治療を試みており、良好な結果が得られております。さらに上述したがんに対する直接治療を円滑に行うための補助療法にも新しい方法を導入しております。血小板を上昇させ出血傾向を改善させるための部分的脾動脈塞栓術、がん治療を行う上で妨げとなる難治性腹水を改善させるデンバーPVSなどを必要に応じて併用しており、患者さまのさらなる予後改善に寄与しております。肝臓に腫瘍ができたと指摘されお悩みの方、他施設ではすでに治療法がない進行がんであると診断され治療法を探されている方、当院がご相談に応じたいと思います。

肝臓がんの治療

肝切除、経皮的治療[ラジオ波熱凝固療法(RFA)]、エタノール注入療法(PEIT)、肝動脈(化学)塞栓療法(TAE・TA(C)E)、肝動注化学療法(TAI)、全身化学療法、放射線療法、肝移植などがあります。治療法の選択に際しては、腫瘍側因子と肝予備能の両者を考慮し決定します。肝細胞がんは再発することが多く(多中心性発生や肝内転移)、腫瘍の局在や大きさ、数、背景肝の状況など、多くの要素が治療の効果、予後に影響を及ぼしますので、これらの治療法を組み合わせて治療を行います。

肝切除

確実な局所コントロールが期待できますが、侵襲が大きいため、肝予備能の不良な場合は適用されません。

ラジオ波熱凝固療法(RFA)

高周波電流による誘電加熱を利用して腫瘍を凝固壊死させます。複数の比較試験の結果、3年生存率がPEITに比べ有意に高いことが示されてます。 原則、最大径3㎝以下、病変数3個以下が適応です。手術に比べ低侵襲が長所ですが、腫瘍径、腫瘍数により適応に限界がある事、腫瘍近傍の血流により治療効果が不十分になる事があるなど短所もあります。

経皮的エタノール注入療法(PEIT)

超音波ガイド下に細径針を用いて腫瘍内にエタノールを注入します。1病変に対して3~6回の治療が必要です。適応はRFAと同じで、低侵襲です。肝予備能による適応の制約が少なく繰り返し治療が可能ですが、腫瘍数、腫瘍径により限界があり、局所再発をきたす可能性があります。

肝動脈(化学)塞栓療法(TAE・TA(C)E)

確実な局所コントロールが期待できますが、侵襲が大きいため、肝予備能の不良な場合は適用されません。

  • TAE…transcatheter arterial embolization。
    患部に塞栓物質だけを投与する治療法。
  • TA(C)E…transcatheter arterial chemoembolization。
    患部に塞栓物質と抗がん剤を混ぜたものを投与する治療法。

複数の比較試験の結果、無治療に比べ生存期間の延長が得られることが示されました(Hepatology 2003;37:429-442)。腫瘍の栄養血管にカテーテルを挿入し、化学療法剤とリピオドールの懸濁液および塞栓物質(ジェルパートなど)を注入します。化学療法剤はアンスラサイクリン系薬剤、プラチナ系薬剤を用います。

肝動注化学療法(TAI)

肝予備能が悪くTACE不能例、高度の門脈腫瘍栓を伴う例などに行います。肝動脈造影後間欠的 (システムi) に、または留置された動注リザーバーカテーテルを通じて薬剤(プラチナ系、5FU系)を投与します。

全身化学療法

遠隔転移を有する例や、手術、局所治療、TACEの適応のない進行例に対して施行されます。

肝移植

Milan基準を満たす症例が適応となります。脳死肝移植はドナー不足の問題があり、親族をドナーとして行われることが多いです。
Milan基準:

  • 腫瘍は単発で5㎝以下 もしくは、3㎝、3個以下
  • 血管浸潤を伴わない
  • 遠隔転移を伴わない

放射線療法

近年、陽子線や重粒子線治療が注目されていますが、まだ標準治療として確立するにいたっていません。

現在、リザーバー肝動注で治療効果が得られにくい巨大肝がんはシステムiで治療していますので、今後はさらなる生存率の改善が予想されます。

以上の治療で、ある程度のサイズの肝がんであれば制御できますが、肝炎の畑に育ってしまう芽を肝がんとするならば、肝炎自体の治療ができなければ、肝がんの進行を抑えることはできません。

当院ではここ数年、原発性肝がん以外の消化器がんも治療を行っております。特に、大腸がん肝転移に代表される転移性肝がん、胆管胆嚢がんや膵がんの切除不能例 に対しては、当院独自の血管造影技術を用いた治療を行っており、治療成績は向上しています。

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